Fiche d’inscription – Ardèch’Express [6-11 ans]

Tu te réveilles le matin et hop, c’est parti pour une nouvelle aventure !

Choix de la date du séjour :

L'enfant ou l'adolescent

Nom :

Prénom :

Genre :

Date de naissance :

Établissement scolaire fréquenté :

Classe :

Cet enfant relève t-il de la MDPH ?

(Question posée pour permettre une meilleure prise en charge de l'enfant au cours du séjour)

Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Employeur :

Votre CAF de référence :

Adresse mail :

Ajouter un second responsable légal :

OUI NON

Question - Message :

Pour valider votre inscription, vous devrez nous faire parvenir :

Vous pouvez nous joindre E-mail : contact@ejn02.fr
Par téléphone au 03.23.23.47.92 du lundi au vendredi de 9h00 à 12h00 et de 13h30 à 17h00.